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Uniseguros




























(*) Nos campos de datas e CEP, as barras e hífens são preenchidos automaticamente
:: Segurado (deverá ser o Nome Constante no CRLV ou Nota Fiscal em caso de Zero km)
Pessoa:  Física Jurídica
Nome:    Data de Nasc.*:  (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD):    Atividade Profissional: 
Estado Civil:    Possui filhos MENORES de 17 anos?  Sim Não
CPF/CNPJ do Segurado: 
Relação do Condutor Principal com o Segurado: 
O mesmo
Cônjuge
Filho(a) / Enteado(a)
Pai / Mãe
Sócio / Dirigente / Proprietário / Empregado da empresa
Motorista Particular
Outra
:: Condutor Principal
Nome:    Data de Nasc.*:  (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD):    Atividade Profissional : 
Estado Civil:    Possui filhos MENORES de 17 anos?  Sim Não
CPF do Condutor Principal: 
Reside em:  Casa Apartamento
Residência com acionamento do portão por controle remoto ?  Sim Não
CEP de pernoite do veículo*:   (00000-000)   Seu e-mail: 
O Principal Condutor reside com pessoa(s) menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no MÁXIMO 2 dias na semana?  Sim Não

Caso tenha respondido "Sim" à pergunta acima, qual o sexo das pessoas?
 
Masculino Feminino Ambos
O Principal Condutor possui filho(s) ou funcionário(s) NÃO residente(s) menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no MÁXIMO 2 dias na semana?  Sim Não
Deseja cobertura para qualquer condutor de 18 a 25 anos?  Sim Não
Qual o total de veículos em sua residência, incluindo este?  
Uso comercial do veículo?  Sim Não
Estudante:  Sim Não
Garagem ou estacionamento coberto:  Residência
Trabalho
Escola / Universidade
Não utiliza para ir ao trabalho
Não trabalha
Data da 1ª habilitação*:  (DD/MM/AAAA)
Relação do Proprietário do veículo com o Segurado: 
O mesmo
Cônjuge
Pai x Mãe x Enteado(a)
Empresa x Empregado x Sócio x Diretor
Operação de Leasing ou Locadora
Outra
:: Veículo
Zero KM*?  Sim Não
Data de Saída da Concessionária/Revenda* :  (DD/MM/AAAA)
Proprietário do Veículo*:   Placa: 
UF Emplacamento:   Renavam:    Chassis: 
Marca*:    Modelo*:    
Combustível*:    Cor*: 
Veículo Alienado*?  Sim Não        Sedan*?  Sim Não   
Portas*:    Motor (1.0, 2.0...)*:         Câmbio?  Manual Automático  
Série (Fire, Young, Geração III...):       Tração 4x4?  Sim Não
Outras informações (válvulas, tração, turbo...):
Ano: Fabricação*:    Modelo*:    
Opcionais:  VE  TE  DH  AR  ABS  COURO  AIRBAG  TETO SOLAR 
Dispositivo anti-furto: 
Não possui   Alarme Sonoro   Corta Ignição  
Chave Codificada   Rastreador   Corta Combustível
:: Seguro Novo?   (desmarcar em caso de Renovação)
Franquia:  Reduzida Normal
:: Renovação
Companhia: 
Qual a Classe de Bônus impressa na apólice atual? 
Houve Sinistro na Vigência Atual ?  Sim Não
Vencimento da Apólice*:  (DD/MM/A AAA)
:: Coberturas
Danos Materiais:     
Danos Corporais:  
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Morte  
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Invalidez 
Cobertura para Vidros: 
Não desejo
Básica (Parabrisa, Traseiro e Laterais)
Completa (Básica + Lanternas, Faróis e Retrovisores)
Carro Reserva: 
7 dias
10 dias
15 dias
30 dias
Ar Condicionado?  Sim Não
Guincho (raio): 
Observações: 
 
  

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