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Uniseguros





























(*) Nos campos de datas e CEP, as barras e hífens são preenchidos automaticamente
:: Segurado (deverá ser o Nome Constante no CRLV ou Nota Fiscal em caso de Zero km)
Pessoa:  Física Jurídica
Nome/Razão Social:    CPF/CNPJ: 
E-mail:    Data de Nascimento:  (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD):    CEP: Estado Civil: 
:: Transporte
Região de maior circulação:
Deseja cobertura no estado de São Paulo?  Sim Não
Tipo de Carga Transportada:
A Carga Transportada é Segurada? Sim Não
Origem da Carga: Própria
Terceiros Pessoa Física
Terceiros Pessoa Jurídica
Terceiros Pessoa Jurídica com Exclusividade
Período Predominante de Uso:  Diurno Noturno Indeterminado
Pernoite:  Estacionamento Fechado Posto de Combustível
Kilometragem média anual:  < 10.000km 10.000 a 20.000km > 20.000km
:: Condutor Principal
Nome:  CPF: 
Data de Nascimento:  (DD/MM/AAAA)    Data da Habilitação:  (DD/MM/AAAA)
Estado Civil:    
:: Veículo
Zero KM ?  Sim Não
Veículo Financiado?  Sim Não            Leasing?  Sim Não
Nome CRLV:   Placa: 
UF Emplacamento:   Renavam:    Chassis: 
Marca:    Modelo:    
Ano Fabricação:    Ano Modelo:    Cor: 
Eixos:  2 Eixos 3 Eixos
Tipo de Carroceria (aberta, baú, tanque...): 
Valor da Carroceria (R$): 
Cobertura para Carroceria? 
Sim Não
Opcionais:  VE  TE  DH  AR  
Possui Rastreador via Satélite?  Sim Não
Dispositivo anti-furto: 
Não possui   Alarme Sonoro   Corta Ignição  
Chave Codificada   Corta Combustível
:: Seguro Novo?   (desmarcar em caso de Renovação)
Franquia:  Reduzida Normal
:: Renovação
Companhia: 
Qual a Classe de Bônus impressa na apólice atual? 
Houve Sinistro na Vigência Atual ?  Sim Não
Vencimento da Apólice*:  (DD/MM/AAAA)
:: Coberturas
Danos Materiais:     
Danos Corporais:  
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Morte  
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Invalidez 
Cobertura para condutores de 18 a 25 anos?  Sim Não
Observações: 
 
  

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