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Uniseguros




























(*) Nos campos de datas, CEP e CPF, as barras e hífens são preenchidos automaticamente
:: Segurado (deverá ser o Nome Constante no CRLV ou Nota Fiscal em caso de Zero km)
Pessoa:  Física Jurídica
Nome:    Data de Nascimento*:  (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD)*:    Atividade Profissional*: 
Estado Civil: 
CPF/CNPJ do Segurado: 
Relação do Condutor Principal com o Segurado: 
O mesmo
Cônjuge
Filho(a) / Enteado(a)
Pai / Mãe
Sócio / Dirigente / Proprietário / Empregado da empresa
Motorista Particular
Outra
:: Condutor Principal
Nome:    Data de Nascimento*:  (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD):    Atividade Profissional : 
Estado Civil: 
CPF do Condutor Principal: 
CEP de pernoite do veículo*:   (00000-000)   Seu e-mail: 
Pessoa(s) menor(es) de 26 anos pode(m) vir a utilizar a motocicleta?  Sim Não

Caso tenha respondido "Sim" à pergunta acima, qual o sexo das pessoas?
 
Masculino Feminino Ambos
Qual o total de veículos em sua residência, além este?  Motos  Carros
Uso comercial do veículo?  Sim Não
É sócio de algum Moto Grupo?  Sim Não
Utilização Principal:  Diária Final de Semana Viagens (+ de 2 vezes/mês)
Data da 1ª habilitação*:  (DD/MM/AAAA)
:: Veículo
Zero KM ?  Sim Não
Proprietário do Veículo:   Placa: 
UF Emplacamento:   Renavam:    Chassis: 
Marca:    Modelo:    
Combustível:       
ABS?  Sim Não      Fabricação?  Nacional Importada  
Cilindradas (125, 150...):        Série: 
Ano: Fabricação:    Modelo:    Cor: 
:: Seguro Novo?   (desmarcar em caso de Renovação)
Franquia:  Reduzida Normal
:: Renovação
Companhia: 
Qual a Classe de Bônus impressa na apólice atual? 
Houve Sinistro na Vigência Atual ?  Sim Não
Vencimento da Apólice*:  (DD/MM/A AAA)
Observações: 
 
  

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