Proposta de Orçamento - Automóveis - Uniseguros - Corretora de Seguros - Patos de Minas

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:: Segurado (deverá ser o Nome Constante no CRLV ou Nota Fiscal em caso de Zero km)
Pessoa: Física Jurídica
Nome: Data de Nasc.*: (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD): Atividade Profissional:
Estado Civil: Possui filhos MENORES de 17 anos? Sim Não
CPF/CNPJ do Segurado:
Relação do Condutor Principal com o Segurado:	O mesmo Cônjuge Filho(a) / Enteado(a) Pai / Mãe Sócio / Dirigente / Proprietário / Empregado da empresa Motorista Particular Outra
:: Condutor Principal
Nome: Data de Nasc.*: (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD): Atividade Profissional :
Estado Civil: Possui filhos MENORES de 17 anos? Sim Não
CPF do Condutor Principal:
Reside em: Casa Apartamento
Residência com acionamento do portão por controle remoto ? Sim Não
CEP de pernoite do veículo: (00000-000) Seu e-mail:*
O Principal Condutor reside com pessoa(s) menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no MÁXIMO 2 dias na semana? Sim Não Caso tenha respondido "Sim" à pergunta acima, qual o sexo das pessoas? Masculino Feminino Ambos
O Principal Condutor possui filho(s) ou funcionário(s) NÃO residente(s) menor(es) de 26 anos que possa(m) utilizar o veículo segurado no MÁXIMO 2 dias na semana? Sim Não
Deseja cobertura para qualquer condutor de 18 a 25 anos? Sim Não
Qual o total de veículos em sua residência, incluindo este?
Uso comercial do veículo? Sim Não
Estudante: Sim Não
Garagem ou estacionamento coberto:	Residência Trabalho Escola / Universidade Não utiliza para ir ao trabalho Não trabalha
Data da 1ª habilitação*: (DD/MM/AAAA)
Relação do Proprietário do veículo com o Segurado:	O mesmo Cônjuge Pai x Mãe x Enteado(a) Empresa x Empregado x Sócio x Diretor Operação de Leasing ou Locadora Outra
:: Veículo
Zero KM*? Sim Não
Data de Saída da Concessionária/Revenda* : (DD/MM/AAAA)
Proprietário do Veículo*: Placa:
UF Emplacamento: Renavam: Chassis:
Marca: Modelo:
Combustível: Cor:
Veículo Alienado? Sim Não Sedan? Sim Não
Portas: Motor (1.0, 2.0...): Câmbio? Manual Automático
Série (Fire, Young, Geração III...): Tração 4x4? Sim Não
Outras informações (válvulas, tração, turbo...):
Ano: Fabricação: Modelo:
Opcionais: VE TE DH AR ABS COURO AIRBAG TETO SOLAR
Dispositivo anti-furto:	Não possui Alarme Sonoro Corta Ignição Chave Codificada Rastreador Corta Combustível
:: Seguro Novo? (desmarcar em caso de Renovação)
Franquia: Reduzida Normal
:: Renovação Companhia: Qual a Classe de Bônus impressa na apólice atual? Houve Sinistro na Vigência Atual ? Sim Não Vencimento da Apólice*: (DD/MM/A AAA)
:: Coberturas
Danos Materiais:
Danos Corporais:
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Morte
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Invalidez
Cobertura para Vidros:	Não desejo Básica (Parabrisa, Traseiro e Laterais) Completa (Básica + Lanternas, Faróis e Retrovisores)
Carro Reserva:	7 dias 10 dias 15 dias 30 dias Ar Condicionado? Sim Não
Guincho (raio):
Observações:


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