(*) Nos campos de datas e CEP, as barras e hífens são preenchidos automaticamente
:: Segurado (deverá ser o Nome Constante no CRLV ou Nota Fiscal em caso de Zero km)
Pessoa:
Física
Jurídica
Nome/Razão Social:
CPF/CNPJ:
E-mail:
Data de Nascimento:
(DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD):
CEP:
Estado Civil:
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
União Estável
Separado(a)
Divorciado(a)
:: Transporte
Região de maior circulação:
Deseja cobertura no estado de São Paulo?
Sim
Não
Tipo de Carga Transportada:
A Carga Transportada é Segurada?
Sim
Não
Origem da Carga:
Própria
Terceiros Pessoa Física
Terceiros Pessoa Jurídica
Terceiros Pessoa Jurídica com Exclusividade
Período Predominante de Uso:
Diurno
Noturno
Indeterminado
Pernoite:
Estacionamento Fechado
Posto de Combustível
Kilometragem média anual:
< 10.000km
10.000 a 20.000km
> 20.000km
:: Condutor Principal
Nome:
CPF:
Data de Nascimento:
(DD/MM/AAAA) Data da Habilitação:
(DD/MM/AAAA)
Estado Civil:
Selecione...
Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
União Estável
Separado(a)
Divorciado(a)
:: Veículo
Zero KM ?
Sim
Não
Veículo Financiado?
Sim
Não Leasing?
Sim
Não
Nome CRLV:
Placa:
UF Emplacamento:
Selecione...
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Renavam:
Chassis:
Marca:
Selecione a marca...
Agrale
Chevrolet
Ciccobus
Fiat
Ford
GMC
Iveco
Marcopolo
Mercedes-Benz
Navistar
Neobus
Puma-Alfa
Saab-Scania
Scania
Sinotruk
Volkswagen
Volvo
Walkbus
Modelo:
Selecione o modelo...
Ano Fabricação:
Selecione...
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1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
Ano Modelo:
Selecione...
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1956
1955
1954
1953
1952
1951
Cor:
Eixos:
2 Eixos
3 Eixos
Tipo de Carroceria (aberta, baú, tanque...):
Valor da Carroceria (R$):
Cobertura para Carroceria?
Sim
Não
Opcionais:
VE
TE
DH
AR
Possui Rastreador via Satélite?
Sim
Não
Dispositivo anti-furto:
Não possui
Alarme Sonoro
Corta Ignição
Chave Codificada
Corta Combustível
:: Seguro Novo?
(desmarcar em caso de Renovação)
Franquia:
Reduzida
Normal
:: Renovação
Companhia:
Qual a Classe de Bônus impressa na apólice atual?
Selecione...
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Houve Sinistro na Vigência Atual ?
Sim
Não
Vencimento da Apólice*:
(DD/MM/AAAA)
:: Coberturas
Danos Materiais:
Selecione...
Não informar
R$ 50.000,00
R$ 60.000,00
R$ 70.000,00
R$ 80.000,00
R$ 90.000,00
R$ 100.000,00
Danos Corporais:
Selecione...
Não informar
R$ 50.000,00
R$ 60.000,00
R$ 70.000,00
R$ 80.000,00
R$ 90.000,00
R$ 100.000,00
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Morte
Selecione...
Não informar
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 35.000,00
R$ 40.000,00
R$ 45.000,00
R$ 50.000,00
Acidentes Pessoais a Ocupantes (APO): Invalidez
Selecione...
Não informar
R$ 5.000,00
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 30.000,00
R$ 35.000,00
R$ 40.000,00
R$ 45.000,00
R$ 50.000,00
Cobertura para condutores de 18 a 25 anos?
Sim
Não
Observações:
Rua Agenor Maciel, 73 - Centro - CEP 38700-046 - Patos de Minas - MG - Fone: (34) 3821-0452 - 99140-8668
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