Proposta de Orçamento - Motos - Uniseguros - Corretora de Seguros - Patos de Minas

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:: Segurado (deverá ser o Nome Constante no CRLV ou Nota Fiscal em caso de Zero km)
Pessoa: Física Jurídica
Nome: Data de Nascimento*: (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD): Atividade Profissional:
Estado Civil:
CPF/CNPJ do Segurado:
Relação do Condutor Principal com o Segurado:	O mesmo Cônjuge Filho(a) / Enteado(a) Pai / Mãe Sócio / Dirigente / Proprietário / Empregado da empresa Motorista Particular Outra
:: Condutor Principal
Nome: Data de Nascimento*: (DD/MM/AAAA)
Telefone (DDD): Atividade Profissional :
Estado Civil:
CPF do Condutor Principal:
CEP de pernoite do veículo: (00000-000) Seu e-mail:*
Pessoa(s) menor(es) de 26 anos pode(m) vir a utilizar a motocicleta? Sim Não Caso tenha respondido "Sim" à pergunta acima, qual o sexo das pessoas? Masculino Feminino Ambos
Qual o total de veículos em sua residência, além este? Motos Carros
Uso comercial do veículo? Sim Não
É sócio de algum Moto Grupo? Sim Não
Utilização Principal: Diária Final de Semana Viagens (+ de 2 vezes/mês)
Data da 1ª habilitação*: (DD/MM/AAAA)
:: Veículo
Zero KM ? Sim Não
Proprietário do Veículo: Placa:
UF Emplacamento: Renavam: Chassis:
Marca: Modelo:
Combustível:
ABS? Sim Não Fabricação? Nacional Importada
Cilindradas (125, 150...): Série:
Ano: Fabricação: Modelo: Cor:
:: Seguro Novo? (desmarcar em caso de Renovação)
Franquia: Reduzida Normal
:: Renovação Companhia: Qual a Classe de Bônus impressa na apólice atual? Houve Sinistro na Vigência Atual ? Sim Não Vencimento da Apólice*: (DD/MM/A AAA)
Observações:


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